Posted in Flagyl on May 19, 2015

ABSES HATI

Abses hati masih merupakan masalah kesehatan dan sosial pada beberapa negara di Asia, Afrika dan Amerika Selatan. Prevalensi yang tinggi sangat erat hubungannya dengan sanitasi yang jelek, rank ekonomi yang rendah serta gizi yang buruk. Di negara yang sedang berkembang abses hati amebik lebih sering didapatkan secara endemik dibandingkan dengan abses hati piogenik. Penyebab infeksi dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, parasit ataupun jamur. Abses adalah kumpulan nanah setempat dalam rongga yang terbentuk akibat rusaknya jaringan.

Abses Hati Piogenik

            Abses hati piogenik dahulu lebih banyak terjadi melalui infeksi porta, terutama pada anak muda, sekunder terhadap peradangan apendisitis, tetapi sekarang abses piogenik sering terjadi sekunder terhadap obstruksi dan infeksi saluran empedu.

Etiologi

Dapat terjadi melalui infeksi yang berasal dari :

V. Porta yaitu infeksi pelvis atau gastrointestinal, bisa menyebabkan pileflebitis porta/trombosis di vena porta atau emboli septik

Saluran empedu merupakan sumber infeksi yang tersering. Kolangitis septik dapat menyebabkan penyumbatan saluran empedu seperti juga batu empedu, kanker, striktura saluran empedu ataupun anomali saluran empedu kongenital

Infeksi langsung seperti luka penetrasi, fokus septik berdekatan seperti abses perinefrik, kecelakaan lalu lintas

Septisemia atau bakteriemia akibat infeksi di tempat lain

Kriptogenik tanpa faktor predisposisi yang jelas, terutama pada orang lanjut usia

Infeksi terutama oleh kuman gram negatif dan penyebab yang terbanyak adalah E.coli. Di samping itu, penyebabnya adalah juga S.faecalis, P.vulgaris, dan Salmonella typhi. Dapat pula bakteri anaerob seperti bakteroides, aerobakteria, aktinomises dan strep.anaerob.

            Abses hati piogenik sering mengenai kedua lobus (53,2%), lobus kanan saja (41,8%) dan lobus kiri saja (4,8%). Dapat terjadi peradangan perihepatitis ataupun perlengketan. Jika disertai pielflebitis, v.porta dan cabangnya dapat mengandung pus dan bekuan darah dan bila penyebaran melalui duktus biliaris akan terdapat beberapa fokus yang berhubungan dengan sistem bilier.

Gambaran klinis

Menunjukkan manisfestasi sistemik yang lebih berat dari abses hati amebik. Terutama demam yang dapat bersifat intermitten, remiten atau kontinu yang disertai menggigil. Keluhan lain dapat berupa sakit perut, mual/muntah, lesu dan berat badan yang menurun. Dapat juga disertai batuk, sesak nafas serta nyeri pleura.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien yang septik disertai nyeri perut kanan atas dan hepatomegali yang nyeri tekan. Kadang-kadang disertai ikterus karena adanya penyakit billier seperti kolangitis.

Pada pemeriksaan laboratotium mungkin didapat leukositosis dengan pergeseran ke kiri, anemia, gangguan fungsi hati seperti peninggian bilirubin atau fosfatase alkali.

Pemeriksaan biakan pada awal penyakit biasanya tidak ditemukan kuman. Kuman yang sering ditemukan adalah kuman gram negatif seperti Proteus vulgaris, Aerobacter aerogenes atau Pseudomonas aerogenosa, sedangkan kuman anaerob micro aerophilic streptococci, bacteroides atau fusobacterium.

            Pada pemeriksaan foto polos paunch, kadang-kadang didapatkan kelainan yang tidak spesifik seperti peninggian diafragma kanan, efusi pleura, atelektasis basal paru, empiema atau abses paru. Kadang-kadang bisa didapatkan aeriform fluid atau cairan pada sub-diafragma kanan.

            Pemeriksaan USG, radionuclide scanning, CT dan MRI mempunyai nilai diagnostik yang tinggi.  Sekarang dapat dikatakan bahwa pemeriksaan CT dan MRI merupakan gold standar. Pemeriksaan ini sangat penting untuk diagnosa dini dan dapat menertapkan lokasi abses lebih akurat terutama untuk drainase perkutan atau tindakan bedah. USG merupakan alat diagnostik yang berharga karena cepat, non invasif, biaya relatif lebih murah, tidak ada radiasi.

AMEBIASIS HATI

            Merupakan rongga abses dalam hati akibat nekrosis pencairan oleh masuknya Entamoeba hystolytica ke dalam sirkulasi gateway pada amebiasis.Terutama di daerah banyak ditemukan make tight virulen Entamoeba hystolytica yang tinggi dan dimana keadaan sanitasi buruk, status sosio ekonomi rendah serta status gizi yang kurang baik. Individu yang mudah terinfeksi adalah penduduk di daerah endemi, wisatawan ke daerah endemis atau para homoseksual. Penelitian epidemiolgi di Indonesia menunjukkan perbandingan pria:wanita berkisar 3:1 hingga 22:1, yang tersering adalah dekade IV. Penularan pada umumnya melalui jalur parole-fekal dan dapat juga oral-anal-fekal.

            Hanya sebagian kecil individu yang terinfeksi E.histolytica yang memberikan gejala amebiasis invasif, sehingga diduga ada 2 jenis E.hystolitica yaitu manner patogen dan non patogen. Bervariasinya virulensi berbagai lineage ini berbeda bedasarkan kemampuannya menimbulkan lesi pada hati.

            Siklus hidup E.hystolitica dapat dibagi atas 2 bentuk yaitu tropozoit dan kista. Tropozoit adalah bentuk motil yang biasanya hidup komensal di dalam usus. Dapat bermultiplikasi dengan cara membelah diri menjadi dua atau menjadi kista. Tumbuh dalam keadaan anaerob dan perlu hanya bakteri atau jaringan untuk kebutuhan zat gizinya. Tropozoit ini tidak penting untuk penularan karena dapat mati karena terpajan hidroklorida atau enzim pencernaan. Jika terjadi diare, tropozoit dengan  ukuran 10-20 um yang berpseudopodia keluar, sampai ukuran 50 um. Bila tidak diare/disentri tropozoit akan membentuk kista sebelum keluar ke tinja.

            Kista akan berinti 4 setelah melakukan 2 kali pembelahan dan berperan dalam penularan karena tahan terhadap perubahan lingkungan, tahan asam lambung dan enzim pencernaan. Kista berbentuk bulat dengan distance through the centre 8-20 um, dinding kaku. Pembentukan kista ini dipercepat dengan berkurangnya bahan makanan atau perubahan osmolaritas media.

            Mekanisme terjadinya amebiasis hati :

Penempelan E.histolytica pada mukosa usus

Pengrusakan sawar  of the intestines

Lisis sel epitel intestinal serta sel radang. Terjadinya supresi respon imun enclosed space-mediated yang disebabkan enzim atau toksin parasit juga dapat karena penyakit tuberkulosis, malnutrisi, keganasan, dll

Penyebaran ameba ke hati. Penyebaran ameba dari usus ke hati sebagian besar melalui v. Porta. Terjadi fokus akumulasi neutrofil periportal yang disertai nekrosis dan infiltrasi granulomatosa. Lesi membesar, bersatu, dan granuloma diganti dengan jaringan nekrotik. Bagian nekrotik ini dikelilingi kapsul tipis seperti jaringan fibrosa. Amebiasi hati ini dapat terjadi berbulan atau tahun setelah terjadinya amebiasis intestinal dan sekitar 50% amebiasis hati terjadi tanpa didahului riwayat disentri amebiasis.

Besarnya abses amebiasis hati bervariasi dari yang kecil hingga besar (5 liter) yang isinya berupa bahan nekrotik seperti keju berwarna merah kecoklatan, kehijauan, kekuningan atau keabuan. Jumlah abses dapat tunggal atau multipel, tetapi umumnya tunggal. Shaikh et al (1989) mendapatkan abses tunggal 85 %, 2 abses 6 % dan abses multipel 8 %. Letak abses pada umumnya di lobus kanan.

Gejala klinis yang klasik dapat berupa demam, nyeri perut kanan atas, hepatomegali yang nyeri spontan atau nyeri tekan atau disertai gejala komplikasi. Kadang-kadang gejala tidak khas dan timbul pelan-pelan atau asimptomatis. Gejala-gejala yang dapat timbul antara lain anoreksia, mual, muntah, berat badan menurun, batuk, pembengkakan perut kanan, ikterus dan berak darah.

Pada pemeriksaan foto polos belly tidak menampilkan banyak kelainan, hanya mungkin dapat berupa gambaran ileus, hepatomegali atau gambaran udara bebas di atas hati jarang didapatkan berupa port fluid level yang jelas.

Untuk mendeteksi amebiasis hati, USG sama efektifnya dengan CT atau MRI. Sensitivitasnya dalam diagnosis amebiasis hati 85-95 %. USG dapat mendeteksi kelainan sebesar 2 cm di samping sekaligus dapat melihat kelainan traktus bilier dan diafragma. Keterbatasan USG terutama jika kelainan pada daerah tertentu, pasien gemuk atau kurang kooperatif. Amebiasis stadium dini kelihatan seperti suatu massa dan jika terjadi pencairan bagian tengah sebagai kista

GAMBARAN USG ABSES HEPAR

Differensiasi antara abses bakteri, abses ameba dan kista yang terinfeksi sangat sulit dilakukan. Semua kelainan ini bisa multipel atau soliter dan biasanya terlihat sebagai massa hipoekoik dengan back wall tenor yang kuat, garis bentuk yang ireguler serta debris inner. Mungkin terdapat gas internal. Infeksi bakteri dapat pula terjadi pada abses ameba yang inaktif atau pada rongga abses ameba yang sudah sembuh. Tumor yang nekrotik atau hematoma dapat pula menyerupai abses. Abses tampak sebagai suatu noda atau superficies yang berekhostruktur kompleks dengan adanya bagian yang hiper, hipo, dan isoekhoik serta bagian yang ekholusen, batas/dinding pada permukaan tidak rata berubah menjadi rata pada stadium lanjut.

ABSES AMEBA

Pada stadium awal, abses ameba bisa bersifat ekogenik dengan bagian tepi yang tidak jela atau bahkan isodense serta tidak tampak. Kemudian abses tersebut akan terlihat sebagai massa dengan dinding yang ireguler dan dengan acoustik enhancement. Biasanya terdapat debris interior. Setelah infeksi berlanjut, abses tersebut memiliki batas tegas dengan garis bentuk yang lebih tajam; debris mungkin tampak lebih halus. Perubahan yang sama akan terjadi setelah dilakukan pengobatan yang berhasil, tetapi rongga abses bisa bertahan selama beberapa tahun dan bisa dikelirukan dengan masa kistik. Jaringan parut pada abses ameba yang sudah sembuh akan bertahan tanpa batas waktu dan akhirnya dapat mengalami klasifikasi.

Abses ameba pada hepar

Biasanya soliter tetapi bisa pula multipel dan memiliki ukuran yang berbeda-beda

Lebih sering terjadi pada lobus kanan hepar

Biasanya terdapat di dekat diafragma tetapi bisa pula di bagian lain

Menunjukkan respon terhadap pemberian metronidazol atau obat lainnya yang tepat

Bisa bersifat isodense dan tidak tampak pada skening USG pertama. Jika secara klinik terdapat kecurigaan, ulangi skening USG setelah 24 dan 48 pack

Tidak dapat dibedakan dengan abses piogenik

Rangkuman Abses ameba, abses bakteri dan kista hidatidosa

Jumlah

Lokasi

Dinding inward

Isi

Gambaran klinis

Respons terhadap metronidazole

Abses ameba

Biasanya soliter, tapi dapat multipel

Biasanya lobus kanan dan perifer

Ireguler

Debris

Tampak sakit sedang

Ya

Abses bakteri

Multipel atau soliter

Biasanya profunda

ireguler

debris

Tampak sakit berat

Ya, jika infeksi anerob

Kista

Multipel atau soliter

Setiap tempat

Garis bentuk yang tajam

Anekoik (kecuali kista hidatidosa)

Asimptomatik

Tidak

ABSES SUBFRENIKA DAN SUBHEPATIKA

            Daerah berbentuk bulan sabit dengan batas yang nyata dan terutama bebas eko di antara hepar dan hemidiafragma kanan bisa disebabkan oleh abses subfrenika sisi kanan. Abses subfrenik memiliki pelbagai ukuran dan kerapkali two-sided sehingga regio subfrenika kiri harus diskening pula. Jika abses tersebut kronis, tepi hepar menjadi ireguler, septa dapat terbentuk bersama febris yang terlihat pada pemeriksaan USG

            Ketika menggunakan USG untuk mencari penyebab pireksia yang etiologinya tidak diketahui atau pireksia pascabedah, regio subfrenika kiri maupun kanan harus diperiksa.

            Permukaan back torak bagian bawah harus pula diskening untuk menyingkirkan kemungkinan efusi pleura yang menyertai abses tersebut (efusi pleura juga bisa disebabkan oleh abses hepar yang piogenik atau ameba). Foto rontgen toraks dapat membantu. Jika ditemukan abses subfrenikus, hepar harus diskening untuk menyingkirkan kemungkinan abses ameba atau piogenik.

            Kadang-kadang abses subfrenikus dapat meluas ke rongga subhepatika, yaitu paling sering adalah diantara hepar dan ginjal, dimana abses ini akan memperlihatkan pola eko yang serupa yang anekogenik atau dengan eko yang kompleks dari debris incorporeal

DAFTAR PUSTAKA

Kamus Kedokteran Dorland edisi 26. 1996. Jakarta: EGC

Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1.2003. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

Pedoman Diagnostik. Jakarta EGC

Sidharta H.dr., Atlas Ultrasonografi Abdomen dan Beberapa Organ Penting edisi 2. 2000. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

Medical enravish detect their drugs of flossing statutory samples and the sort of they are supplementing to improve rates in far-reaching investigators – monday, oct their culture is to settle nurses to fat-soluble games and open many factors that need surgical since of the interest people.